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Inscrição no Centro de Dia

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1. Dados de Identificação do Cliente

Nome Completo *
Nome pelo qual quer ser tratado(a) *
Data de Nascimento *
Sexo
Morada *
Código Postal *
Telemóvel *
Número de Identificação Civil *
Nº Beneficiário *
Número de Utente *
Localidade *
Telefone Fixo *
Número de Identificação Fiscal *
Regime de Segurança Social *
Sub-Sistema de saúde *

2. Motivo do Pedido

Resposta Solicitada
Duração que necessita do serviço
Motivação do candidato: é de expressa e livre vontade que pretende integrar esta resposta Social?

3. Dados de Identificação e contactos da(s) Pessoa(s) Significativas(s) do Cliente (1)

Nome *
Data de Nascimento
Parentesco / Relação *
Morada
Código Postal
Telemóvel *
Localidade
Email *

Ficha de Inscrição

Nome *
Data de Nascimento
Parentesco / Relação (2)
Morada
Código Postal
Telemóvel *
Localidade
Email *
Tem alguém que seja da sua relação próxima a frequentar esta instituição?
Quem?
em Que resposta Social?

(1) Pessoa(s) Significativas(s) — Responsável legal, familiares, vizinhos, amigos, outros.

(2) Parentesco — Conjugue, filho(a), neto(a), irmão(ã), outro; Relação — Amigo(a), vizinho(a), voluntário(a), outro

4. Breve Caracterização Individual e Familiar

Nome *
Data de nascimento
Parentesco *

5. Rede Social de Suporte

O Candidato(a) necessita de suporte para satisfazer e/ou desenvolver actividades da vida diária? *
Indique o actual suporte assegurado ao candidato:

6. Caracterização da(s) Incapacidade(s)

Verificam-se mudanças nas funções do corpo (fisiológicas) e/ou nas estroturas do corpo (anatómicas)
(p.e., funções auditivas; estrotura da coluna vertebral)? *
Quais?
Verificam-se limitações da atividade ou restrições da participação?
(p.e., andar distâncias longas; participar em atividades de grupo) *
Quais?
Utiliza produtos/tecnologias de apoio?
(p.e., Ajudas técnicas) *
Quais?
Causa(s) das incapacidade(s) *

7. Serviços a prestar

Cuidados de higiene
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Cuidados pessoais e de imagem
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Refeições
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Apoio nas refeições
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Assistência medicamentosa
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Transportes
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Tratamento de roupas
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Apoio na aquisição de bens e serviços
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Acompanhamento ao exterior
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Higiene habitacional
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Atividades Socioculturais
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Cabeleireiro
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?
Outro
Qual?
Periocidade
Número de vezes
Quantas vezes?

Formulário de Contacto

Indique-nos o motivo de contacto
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